姓名

性别

出生日期

政治面目

专业

班级

高考总分

本人申请转入                院校            专业     年级学习，原因如下：

学生签字：                   年    月    日

家长签字：                   年    月    日

转出学院意见

签字 ：        （公章）   年    月    日

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意见

                    签字：         （公章）   年    月    日

备注